नेशनल सेंटर फॉर प्रमोशन ऑफ़ एम्प्लोयीमेन्ट फॉर डिसेबल्ड पीपल
ई-१५०, ईस्ट ऑफ़ कैलाश, न्यू दिल्ली– ११००६५
टेलिफोन.: ९१-११-२६२२१२७६ / २६२२१२७७; फॅक्स: ९१-११-२६२२१२७५
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मोबाइल: ७३०३९ ४४८३९
नामांकन फॉर्म - निगम / गैर सरकारी संगठन / संस्थान
एनसिपिईडिपि-माइंडट्री हेलेन केलर पुरस्कार २०२२

*कृपया फॉर्म के अंत में दिए गए निर्देशों को पढ़ें |
नामांकित व्यक्ति से संबंधित विवरण:
नामित संस्था का नाम :	
संगठन का प्रकार:     बहुराष्ट्रीय कंपनी               पीएसयू    गैर सरकारी संगठन
            निजी क्षेत्र         अन्य
	
यदि अन्य चुना जाता है, तो कृपया उल्लेखित करें:	
मुख्य कार्यकारी का नाम:	
पता:	
टेलीफोन नंबर:	
ई-मेल आईडी:	
क्या आपकी कोई वेबसाइट है?                   हाँ                                  नहीं    
यदि हाँ, तो क्या वह अभिगम्य है?        हाँ                                  नहीं    	
संगठन की स्थापना कब हुई थी?	
संगठन के कार्य का विशिष्ट क्षेत्र उल्लेखित करें: (२०० शब्दों से अधिक नहीं):	
संगठन ने जो उपलब्धियां हासिल कि हैं (५०० शब्दों से अधिक नहीं):	
वर्ष २०१९ और २०२२ में कर्मचारियों की कुल संख्या या नई कंपनियों के लिए स्थापना का वर्ष (विकलांग और गैर विकलांग): कृपया विकलांग व्यक्तियों के अधिकार अधिनियम, २०१६ के तहत मान्यता प्राप्त २१ विकलांगता प्रकार  के लिए अनुलग्नक १ देखें।

क्रमांक	
कर्मचारियों की जानकारी	
लिंग	
२०१९	
२०२२	

१	
कुल कर्मचारी (विकलांग और बिना)	
पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

२	
कुल विकलांग कर्मचारी	
पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

	

	

	

वर्ष २०१९ और २०२२ (या नई कंपनियों के लिए स्थापना का वर्ष) में कर्मचारियों की विकलांगता और लिंग-वार ब्रेक अप: कृपया विकलांग व्यक्तियों के अधिकार अधिनियम, २०१६  के तहत मान्यता प्राप्त २१ विकलांगता प्रकार  के लिए अनुलग्नक १ देखें।

लिंग और विकलांगता के अनुसार ब्रेक डाउन

	

विकलांगता की श्रेणियाँ 	
विकलांगता का प्रकार	
लिंग	
२०१९	
२०२२	

१. दृश्य विकलांगता

	
अंधता 
कम दृष्टिवाला

पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

२. वाक् और भाषा दिव्यांगता	
बहरा, भाषण / सुनने में कठिन	
पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

३. शारीरिक अक्षमता	
कुष्ठ, मस्तिष्क पक्षाघात, बौनापन, मांसपेशीय दुर्विकास, एसिड अटैक, आर्थोपेडिक	
पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

४. बौद्धिक अक्षमता	
विशिष्ट चीज़े  सीखने की अक्षमता, ऑटिज्म स्पेक्ट्रम डिस्ऑर्डर	
पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

५. पुरानी न्यूरोलॉजिकल स्थितियों के कारण विकलांगता	
मल्टीपल स्केलेरोसिस, पार्किंसंस, हीमोफिलिया, थैलेसीमिया, सिकल सेल रोग	
पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

६. मानसिक व्यवहार	
	
पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

७. एकाधिक विकलांगताएं	

बहरा-अंधापन आदि	

पुरुष	

	
	
महिला	

	
	
तीसरा लिंग	

	
किए गए कार्य का संक्षेप में वर्णन करें (विकलांग व्यक्तियों के रोजगार के लिए किए गए कार्य का विशिष्ट कारण - प्रत्यक्ष) (२५० से अधिक शब्दों में नहीं):
	
ऊपर दिए गए कार्य विश्लेषण की अवधि उल्लिखित करें:

किए गए कार्य का संक्षेप में वर्णन करें - (विकलांग व्यक्तियों के लिए रोजगार में अप्रत्यक्ष रूप से योगदान देता है जैसे शिक्षा) (२५० से अधिक शब्दों में नहीं) वैकल्पिक:
	
क्या आपके पास समान अवसर नीति है?                                हाँ               नहीं  	
क्या यह विकलांग लोगों के राज्य आयुक्त के पास अधिसूचित है?	
क्या आपके पास विकलांग कर्मचारियों के लिए संपर्क अधिकारी है?        हाँ               नहीं  	
सामाजिक ज़िम्मेदारी के क्षेत्र में विशिष्ट उपलब्धियां (३०० शब्दों से अधिक नहीं):

	
क्या संगठन ने पहले एनसिपिईडिपि हेलेन केलर पुरस्कार जीता है? यदि हां, तो वर्ष निर्दिष्ट करें और उल्लेख करें कि संगठन ने तब से विकलांग व्यक्तियों के लिए रोजगार को बढ़ावा देने की दिशा में अपने प्रयासों को कैसे बढ़ाया है (३०० शब्दों से अधिक नहीं):

प्राप्त किसी अन्य पुरस्कार/मान्यता का विवरण (३०० शब्दों से अधिक नहीं):	
स्व-नामांकन / नामजद करने वाले व्यक्ति से संबंधित विवरण

नाम:	
नौकरी का शीर्षक / पद:	
संगठन का नाम:	
पता:	
टेलीफोन नंबर: 	फैक्स नंबर:	
ईमेल:	
आपने जिस संगठन को नामांकित किया है, उससे आपका क्या संबंध है और यह संघ कितने समय से है? कृपया २५० से अधिक शब्दों में वर्णन न करें।	
विकलांग लोगों के लिए रोजगार के अवसरों को बढ़ावा देने के संबंध में आपने जिस संगठन को नामित किया है, उसकी भविष्य की भूमिका के बारे में आपकी क्या धारणा है। कृपया २५० से अधिक शब्दों में वर्णन न करें	
संगठन को नामांकित करने के अपने कारण संक्षेप में बताएं (२५० शब्दों से अधिक नहीं):	
तारीख:	हस्ताक्षर:	
एक संभावित रोल मॉडल की पहचान करने में हमारी मदद करने के लिए धन्यवाद। हम आभारी होंगे यदि आप इस नामांकन फॉर्म को जल्द से जल्द ई-मेल कर सकते हैं, लेकिन गुरुवार, 20 अक्टूबर २०२२ के बाद नहीं।
आपसे अनुरोध है कि इस फॉर्म के साथ निचे दिए गए दस्तावेज संलग्न करें:
•	नामांकित व्यक्ति का हाल ही का पासपोर्ट आकार का फोटो।
•	विकलांगता प्रमाण पत्र की प्रति (यदि लागू हो)।
•	कोई अन्य दस्तावेज (५ से अधिक नहीं) जो चयन प्रक्रिया में हमारी मदद कर सकता है। इनमें तृतीय पक्ष मूल्यांकन, मीडिया लेख और अन्य रिपोर्ट/अध्ययन शामिल हो सकते हैं।
कृपया नॉमिनेशन फॉर्म के प्रत्येक सेक्शन के लिए निर्दिष्ट विभिन्न शब्द सीमाओं पर ध्यान दें। उक्त सीमा/सीमाओं का कोई भी उल्लंघन आपके आवेदन को अयोग्य घोषित कर देगा।
कृपया सुनिश्चित करें कि आपने हमें भरा हुआ नामांकन फॉर्म केवल वर्ड या पीडीएफ प्रारूप में ही भेजा है। हार्ड कॉपी या स्कैन की गई प्रतियां न भेजें क्योंकि वे दृश्य अक्षमता वाले लोगों के लिए पढ़ने में दिक्कते खड़ी कर सकती हैं। सहायक दस्तावेजों को स्कैन किया जा सकता है और फॉर्म के साथ भेजा जा सकता है।
अनुलग्नक - १
विकलांग व्यक्तियों के अधिकार अधिनियम, २०१६ के तहत मान्यता प्राप्त २१ विकलांगताएँ
१. अंधापन
२. दॄष्टिगत ह्रास
३. कुष्ठ रोगमुक्ति व्यक्ति
४. श्रवण शक्ति का ह्रास
५. आर्थोपेडिक विकलांगता
६. बौनापन
७. बौद्धिक दिव्यांगता
८. मानसिक बीमारी
९. स्वपरायणता स्पेक्ट्रम विकार
१०. सेरेब्रल पाल्सी
११. पेशीयदुष्पोषण
१२. प्रमस्तिष्क घात
१३. विशिष्ट चीज़े सीखने की अक्षमता
१४. बहु स्केलेरोसिस
१५. वाक् और भाषा दिव्यांगता
१६. थैलेसीमिया (रक्त विकृति)
१७. हीमोफीलिया (रक्त विकृति)
१८. सिकल कोशिका रोग (रक्त विकृति)
१९. बहु दिव्यांगता (बहरा-अंधापन सहित कई विकलांगताएं)
२०. तेजाबी आक्रमण पीड़ित
२१. पार्किंसन रोग